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NWZonline.de Region

Warum das Land in die Knie geht – und die Stadt nicht

20.06.2018

Oldenburg In Deutschland werden im Verhältnis fast doppelt so viele Knieprothesen eingebaut wie im OECD-Durchschnitt. Seit 2013 ist die Zahl der Operationen zur Implantation einer Knieprothese bundesweit um 18 Prozent gestiegen. Im Oldenburger Land steigen die Eingriffszahlen ähnlich schnell: Hier ließen sich 1944 Menschen im Jahr 2016 ein künstliches Knie einsetzen.

Besonders die Zahl jüngerer Patienten (unter 65 Jahren) nimmt zu und schafft damit Probleme für die Zukunft. Denn bei einer durchschnittlichen Haltbarkeit (Standzeit) der Prothesen von etwa 15-20 Jahren werden sich viele dieser Patienten auf Dauer einer weiteren Operation unterziehen müssen, um das künstliche Kniegelenk zu wechseln. Solche Wechseloperationen sind belastend, komplikationsreich und führen oft zu deutlich schlechteren Ergebnissen als der Einbau einer Erst-Prothese. Das höchste Risiko auf eine Wechsel-OP tragen laut einer in der medizinischen Fachzeitschrift „The Lancet“ publizierten Studie Männer, die sich unter dem Alter von 55 Jahren ihre erste Prothese haben einsetzen lassen. 35 Prozent von ihnen müssen sich einer zweiten Implantation unterziehen.

Das Science Media Center aus Köln hat der Nordwest-Zeitung die Daten über Diagnosen und Operationszahlen der vergangenen Jahre zur Verfügung gestellt. Diese stammen vom Statistischen Bundesamt, welche für die Abrechnung der Krankenhäuser mit den Krankenkassen erhoben werden. Die Zahlen basieren auf dem Wohnort des Patienten – nicht auf dem Standort der Klinik, in der die Operation vorgenommen wurde. Sie zeigen, wie viele Menschen im jeweiligen Landkreis sich haben operieren lassen. Regionale Auffälligkeiten lassen sich also nicht durch eine eventuell ansässige Spezialklinik erklären. Zudem wird eine Altersstandardisierung durchgeführt, um den Faktor Alter auszuklammern und die Daten vergleichbar zu machen.

Wie also ist zu erklären, dass Bewohner der umliegenden Landkreise viel häufiger ein künstliches Knie eingesetzt bekommen als jene der Stadt Oldenburg, die bundesweit zu den Großstädten mit den wenigsten Eingriffen zählt? Und warum werden im Landkreis Vechta auffällig viele Operationen zum Wechsel einer implantierten Prothese durchgeführt?

Was ist eine Knieendoprothese?

Die Knieendoprothese ist eine fest im Knochen verankerte Prothese aus Metall und Kunststoffkomponenten (Polyethylen), die nach schwerer Arthrose das natürliche Kniegelenk ganz oder teilweise ersetzen kann. Moderne Knieendoprothesen sind sogenannte Oberflächenprothesen. Dabei entfernt man nur die verschlissene Knorpeloberfläche und der Knochen bleibt weitgehend intakt. Seitenbänder und das hintere Kreuzband bleiben erhalten. Ziel der Implantation ist es, Schmerzen zu reduzieren, eine gute Beweglichkeit herzustellen und eventuelle Fehlstellungen zu beseitigen.

Was ist eine Revisionsoperation und warum ist sie problematisch?

Aus verschiedenen Gründen kann es notwendig werden, die Prothese zu wechseln. Dies können Infektionserkrankungen oder Lockerungen des Implantats sein, aber auch normale Verschleißerscheinungen der Prothese, welche nach etwa 15 bis 20 Jahren auftreten. Eine Revisions- oder Wechsel-Operation ist allerdings komplizierter und riskanter. Je jünger der Patient bei einer Erstimplantation, desto höher auch die Wahrscheinlichkeit, dass er sich einer Wechsel-OP unterziehen muss. Dies liegt zum einen an der Standzeit der Prothesen, aber auch an der Belastung, die in jüngeren Jahren erfahrungsgemäß höher ist – etwa durch Sport oder andere körperliche Tätigkeiten.

Was ist Arthrose?

Arthrose ist die häufigste aller Gelenkkrankheiten und beschreibt den Zustand nach Zerstörung der Knorpelschicht eines Gelenks und den damit einhergehenden Knochenveränderungen. Ursachen von Arthrose sind Fehlstellungen der Gelenke, Überlastung etwa durch Sport und Sportverletzungen, Übergewicht, altersbedingte Abnutzung und Bewegungsmangel. Der betroffene Patient verliert dadurch die Fähigkeit, sich frei zu bewegen. Das Gelenk entzündet sich, schwillt an und schmerzt. Am häufigsten betroffen sind Hände, Knie und Hüften, aber auch jedes andere Gelenk kann erkranken. Im Spätstadium ist der Gelenkknorpel nicht nur erkrankt und geschädigt, sondern sogar vollständig abgerieben und verschwunden. Hierdurch reibt der jetzt freiliegende Knochen direkt auf dem Knochen der Gegenseite.

Der Trend auf Bundesebene

Anmerkung: Aus Gründen der Vergleichbarkeit wurden für die nachfolgenden Karten die zur Verfügung stehenden Zahlen aus dem Erfassungsjahr 2015 visualisiert. Werden andere Zeiträume herangezogen, etwa aus Gründen der Datenverfügbarkeit, so wird dies kenntlich gemacht.

Lange lagen die Zahlen deutschlandweit stabil bei rund 158.000 Operationen zur Implantation einer Knieendoprothese pro Jahr. In den Folgejahren ist dann ein deutlicher Abschwung zu verzeichnen bis auf ein Tief von 142.564 Eingriffen im Jahr 2013. Seither allerdings schnellen die Zahlen nach oben, erreichten 2015 wieder den alten Stand und stiegen 2016 auf bislang ungekannte 168.898 Operationen.

Dieser Anstieg vollzieht sich in allen Bundesländern, jedoch nicht in gleichem Maße. Während die Stadtstaaten Hamburg und Bremen auf vergleichsweise niedrigem Niveau starten und im Vergleich von 2013 bis 2016 nur moderat steigen (HH: 10,9%; HB: 12%), verzeichnet Schleswig-Holstein im gleichen Zeitraum einen Anstieg um 23,6 %. In Niedersachsen steigen die Operationszahlen hingegen „nur“ um 14,6%.

Implantationen von Knieendoprothesen

(Eingriffe je 100.000 Einwohner: von GRÜN= wenige Fälle bis ROT= auffällig viele Fälle)

Für die genauen Zahlen klicken Sie auf den gewünschten Landkreis

Zudem gibt es einige scharfe Trennlinien: So verläuft entlang der politischen Grenze zwischen Baden-Württemberg und Bayern auch eine deutliche Unterscheidungslinie in puncto OP-Zahlen. In bayerischen Landkreisen werden demnach auf 100.000 Einwohner gerechnet sehr viel mehr Operationen durchgeführt als in den Landkreisen auf baden-württembergischem Gebiet. Die Ursachen sind unklar.

Eine ähnlich scharfe Trennung verläuft entlang der Grenze zwischen Niedersachsen und Sachsen-Anhalt. Während im südlichen und östlichen Niedersachsen die OP-Zahlen unter dem Bundesschnitt liegen, wird jenseits der ehemaligen innerdeutschen Grenze viel häufiger operiert.

Wie sehen die Zahlen für das Oldenburger Land aus?

Seit 2015 liegen die Operationszahlen für Erstimplantationen je 100.00 Einwohner unter dem Bundesschnitt. In der Stadt Oldenburg verläuft die Entwicklung nahezu identisch zu den bundesweiten Zahlen. Dem Abschwung 2013 folgte ein Anstieg über das vorherige Niveau. Mit 152,12 Operationen je 100.00 Einwohner ist der Abstand zum Bundesschnitt (241,54) deutlich.

In Wilhelmshaven geht der Trend deutlich nach unten: Lag man 2009 noch weit über den durchschnittlichen Bundeswerten, haben die Zahlen sich inzwischen unter dem Bundesniveau eingependelt. In Delmenhorst erkennt man eine deutliche Verringerung von 2011 bis 2013, danach ein starker Anstieg und eine Stabilisierung unter Bundesschnitt. In den Städten im Nordwesten wird also tendenziell weniger operiert.

Anders sieht das in den umliegenden Landkreisen aus. In Friesland etwa gab es 2009 relativ gesehen so viele Knieoperationen wie nirgends im Oldenburger Land (257,7). Diese Zahl stieg zunächst noch, bis es 2013 zum großen Einbruch kam. Seither haben sich die Zahlen auf niedrigerem Niveau stabilisiert und waren 2016 die niedrigsten im Landkreisvergleich.

Anders in der Wesermarsch. 2009 gab es sogar weniger Operationen als in der Stadt Oldenburg (160,87). Inzwischen liegen die Zahlen im Oldenburger Land im oberen Mittelfeld (204,92).

Im Landkreis Cloppenburg nahmen die Implantationszahlen im gleichen Zeitraum eher ab. 2015 und 2016 jedoch kam es zu einem massiven Anstieg. Inzwischen erreichten die Zahlen Bundesniveau. Eine ähnliche, wenn auch leicht zeitversetzt stattfindende Entwicklung ist im Landkreis Vechta zu beobachten. Während die Implantationszahlen im Landkreis Oldenburg über die Jahre sehr stabil auf relativ niedrigem Niveau verlaufen, zeigt sich im Ammerland sogar ein leichter Rückgang.

Was sind mögliche Ursachen für die Unterschiede?

Warum gibt es diese Unterschiede? Um dieser Frage nachzugehen, sollen nun einige Auffälligkeiten, die die Gesamtauswertung der Zahlen ergeben haben, für das Oldenburger Land noch einmal genauer unter die Lupe genommen werden.

Wer kann es sich leisten?

Wer gut verdient, lässt sich eher operieren? Professor Dr. Uwe Maus, Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie am Pius-Hospital Oldenburg, bestätigt die Vermutung: „In ländlichen Regionen, mit einem hohen Anteil von schwer körperlich arbeitenden Menschen, scheint die Schmerztoleranz etwas größer zu sein. Die Menschen halten dann die verschleißbedingten Beschwerden vielleicht auch länger aus. Und die finanzielle Situation von Selbstständigen im eigenen Betrieb kann auch eine Rolle spielen: Nach der Implantation einer Knieendoprothese fallen Sie schon drei Monate im Betrieb aus. In dieser Zeit kann man zumindest körperlich nicht im Betrieb mitarbeiten.“

Verfügbares Einkommen pro Einwohner (in Euro pro Jahr)

(für den privaten Konsum und private Ersparnis; von BLAU= vergleichsweise niedriges verfügbares Einkommen, bis ROT= vergleichsweise hohes verfügbares Einkommen; SCHWARZ= keine Daten vorhanden)

Für die genauen Zahlen klicken Sie auf den gewünschten Landkreis

Das Problem nur: Es gibt zwar im Oldenburger Land Unterschiede in der Sozioökonomie, ablesbar etwa am verfügbaren Einkommen jedes Einwohners. Doch ist das Bild im Nordwesten relativ homogen. Das untere Ende der Skala bildet Wilhelmshaven, wo 2015 jeder Einwohner im Schnitt 17.846 Euro pro Jahr zur Verfügung hatte. Am anderen Ende steht der Landkreis Oldenburg mit 21.962 Euro. (Im Bundesvergleich reichen die Werte von 16.274 Euro in Gelsenkirchen bis 35.663 Euro im Stadtkreis Heilbronn) Der Blick auf die Bundeszahlen liefert allerdings Hinweise, dass die finanzielle Ausstattung des Einzelnen sehr wohl Einfluss auf die Entscheidung pro oder contra OP hat. Im Oldenburger Land finden sie sich hingegen nicht in dieser Deutlichkeit.

Mehr Arthrose = mehr künstliche Knie?

Deutlicher wird das Bild, wenn man die Erkrankung mit einbezieht, die den überwiegenden Teil der Implantationen erfordert: Arthrose. Nehmen wir einmal an, dass vor allem dort viel operiert wird, wo auch besonders viele Menschen an Arthrose erkranken.

Arthroserate nach Landkreis

(Fälle je 100.000 Einwohner: von GRÜN= wenige Fälle bis ROT= auffällig viele Fälle)

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Die Landkreise Cloppenburg und Vechta weisen im regionalen Vergleich die höchsten Arthroseraten auf. Es sind dieselben Landkreise, in denen im Oldenburger Land auch am häufigsten operiert wird. Die mit Abstand wenigsten Operationen pro 100.000 Einwohnern werden in der Stadt Oldenburg durchgeführt – dort, wo relativ gesehen auch die wenigsten Menschen mit diagnostizierter Arthrose leben.

Zur Behandlung der Symptome der Arthrose wurde lange die Arthroskopie eingesetzt. Doch wie Professor Maus erklärt, geht man inzwischen andere Wege: „Insgesamt wurde bei einem Gelenkverschleiß häufiger eine Gelenkspiegelung durchgeführt, bevor man schließlich eine Gelenkendoprothese implantiert hat. Allerdings war der Erfolg solcher Maßnahmen nicht langfristig vorhanden, sodass man diesen Weg nach und nach verlassen hat. Denn Arthrose kann man nur durch eine Gelenkspiegelung nicht heilen, sondern nur die Symptome reduzieren.”

Die Arthroskopie verschwand deshalb 2015 nach einem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses auch aus dem Katalog für Krankenklassenleistungen. Der Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Endoprothetik, Prof. Karl-Dieter Heller, hält es deshalb für möglich, dass nach dem Wegfall dieser Behandlungsmöglichkeit nun schneller und häufiger ein neues Gelenk implantiert werde. Die Arthroskopie sei eine Möglichkeit gewesen, dem Patienten vor der Knieprothese etwas anzubieten, was die Leiden zumindest reduziert.

Allerdings wird die Arthroskopie weiterhin etwa bei Meniskusschäden eingesetzt, welche häufig zusammen mit der Kniegelenksarthrose auftreten. Maus bestätigt: „Wenn der Patient zum Beispiel einen lokalisierten Knorpelschaden oder Meniskusriss hat, macht die Arthroskopie Sinn und wird dann auch eingesetzt. “

Wie die Bertelsmann Stiftung in ihrem Faktencheck Kniegelenksoperationen von 2013 allerdings erklärt, werden Implantationsoperationen durch Arthroskopien nicht obsolet. Vielmehr sei aufgefallen, dass dort, wo die Anzahl der Arthroskopien hoch war, auch die Anzahl der Knieprothesen-Operationen hoch war.

Arthroskopische Eingriffe am Knie

(Eingriffe je 100.000 Einwohner: von GRÜN= wenige Eingriffe bis ROT= auffällig viele Eingriffe)

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Im Oldenburger Land liegen erneut die Landkreise Cloppenburg und in stärkerem Maße noch Vechta bei der Zahl der Arthroskopien je 100.000 Einwohner vorn. Stadt und Landkreis Oldenburg hingegen verzeichnen deutlich weniger arthroskopische Eingriffe im Kniegelenk – und auch weniger Implantationsoperationen. Ein Zusammenhang scheint also gegeben.

Wer hart arbeitet, trägt ein höheres Risiko

Da Arthrose, also der Gelenkverschleiß, durch körperliche Tätigkeit begünstigt wird, lohnt ein Blick auf die Wirtschaftsstruktur. Und die bestätigt den Verdacht: Dort, wo körperliche Arbeit einen größeren Anteil an der Bruttowertschöpfung hat, tritt auch Arthrose häufiger auf und wird, beziehungsweise wurde mit arthroskopischen Eingriffen behandelt. Körperliche Arbeit spielt in den Wirtschaftszweigen Landwirtschaft, Baugewerbe sowie dem Produktions- und Verarbeitungsgewerbe eine größere Rolle.

Sind hingegen Dienstleistungsbereiche, welche tendenziell eher der nicht-körperlichen Arbeit zuzuordnen sind, vor Ort präsenter, so ist auch die Arthrosehäufigkeit niedriger. Besonders trifft dies im Oldenburger Land auf die kreisfreien Städte Oldenburg, Wilhelmshaven und Delmenhorst zu. (Quelle: Regionalatlas)

Professor Maus bestätigt: „ Sie haben im städtischen Bereich einen vergleichsweise höheren Anteil an Patienten, die weniger körperlich aktiv arbeiten müssen. Diese haben erstens in der Regel keinen so frühzeitigen Verschleiß und zweitens bemerken sie diesen im Alltag nicht so stark. Jemand, der schwer körperlich arbeitet, stellt vielleicht eben auch schneller fest, dass sein Knie verschlissen ist und kommt dann damit auch nicht mehr klar. Das kann schon eine Rolle spielen.“

Diese Grafik gibt einen Eindruck vom Zusammenhang von körperlicher Arbeit und der Häufigkeit von Arthrose. Allerdings sind die Grenzen zwischen den Teilbereichen Landwirtschaft, Produzierendes Gewerbe und Dienstleistungssektor teilweise fließend. In der Wesermarsch etwa, in der die Flugzeugindustrie eine sehr große Rolle spielt, welche dem Produzierenden Gewerbe zugeordnet wird, scheint die Arthroserate auf den ersten Blick zu niedrig. Allerdings sind in den entsprechenden Unternehmen nicht nur „Arbeiter“ im klassischen Sinne angestellt, sondern beispielsweise auch Bürokräfte, deren Tätigkeit nicht dem Bereich körperliche Arbeit zuzurechnen ist.

Ist hier ein Orthopäde vor Ort?

Die Orthopädendichte, also der Versorgungsgrad gemäß der Bedarfsplanung, kann eine Rolle spielen bei der Suche nach Erklärungen für die OP-Zahlen. Allerdings ergibt sich aufgrund der vorliegenden Daten eine gewisse Problematik bei der Vergleichbarkeit: So werden vom Wissenschaftlichen Institut der AOK in der Erfassung die Stadt Wilhelmshaven mit dem Landkreis Friesland und die Stadt Delmenhorst mit dem Landkreis Diepholz zusammengefasst.

Klammert man diese Gebietseinheiten aus, kann man ungefähre Aussagen treffen: So verfügt die Stadt Oldenburg über einen Versorgungsgrad bei Orthopäden von mehr als 135%, Höchstwert im Oldenburger Land – gleichzeitig verzeichnet Oldenburg die niedrigsten Eingriffszahlen. In den Landkreisen Cloppenburg und Ammerland, die die niedrigsten Orthopädendichten aufweisen, sind die OP-Zahlen im Vergleich hoch. Im Landkreis Vechta allerdings ist das Bild genau umgekehrt.

Es ist also unter Vorbehalt anzunehmen, dass ein hohes Maß an orthopädischer Versorgung die OP-Zahlen eher reduziert. Denn auch wenn die Krankenkassen konservative Therapien wie etwa den Einsatz von Spritzen mit Hyaluronsäure inzwischen immer weniger vergüten, werden mehr Orthopäden dennoch mehr solcher Therapien verordnen und damit Implantationen entweder zeitlich hinausschieben oder im Idealfall unnötig machen.

Ein Zusammenhang, den Mediziner aus Nordrhein-Westfalen beschreiben, kann durch die Daten im Oldenburger Land nicht nachgewiesen werden: Demnach werde das Angebot der Knieendoprothetik auch deshalb ausgebaut, weil es ein lohnenswertes Geschäft für die Krankenhäuser ist. Ein Chefarzt aus Nordrhein-Westfalen, der anonym bleiben möchte, berichtet, dass sich im Raum Köln mehrere Kliniken mit diesem Angebot „saniert“ hatten, also finanzielle Defizite in Teilbereichen wie Geburtshilfe und Notaufnahme mit der Knieendoprothetik ausgeglichen. Hierzu arbeiteten die Kliniken mit sogenannten „Belegärzten“ zusammen, niedergelassenen Orthopäden, die ihre Patienten in den Krankenhäusern selbst operieren oder assistieren und im Gegenzug ein Honorar erhalten.

Nach eigener Aussage ist dieses „Belegarztsystem“ jedoch in den Kliniken im Oldenburger Land wenig bis gar nicht verbreitet. Hier setzt man eher auf im eigenen Haus angestellte Hauptoperateure.

Mit den Knien ist Geld zu machen

„Im Belegarztsystem liegt für mich die Krux“, so der Arzt aus NRW. So stehe der niedergelassene Orthopäde in Nordrhein-Westfalen vor einer wirtschaftlichen Entscheidung: Entweder, er behandle den Arthrosepatienten konservativ. Dafür kann er in NRW pro Quartal 22 Euro mit den Krankenkassen abrechnen. Und das unabhängig davon, wie oft der Patient bei ihm vorstellig wird und wie viele konservative Behandlungen er anbietet. Implantiert er hingegen an einem Krankenhaus selbst ein künstliches Knie, so verdiene er in NRW etwa 700 Euro.

Die Knieendoprothetik ist aber auch für die Häuser ein gutes Geschäft. „Solche Operationen sind sehr gut planbar, dazu komplikationsarm und bieten große Gewinnmargen“, erklärt der Chefarzt. Aus dem Bereich des Controllings würden Chefärzte deshalb dazu ermuntert, die Zahlen zu steigern. Ihm sei zudem bekannt, dass Chefärzte in der Vergangenheit auch Bonuszahlungen für das Erreichen bestimmter Operationszahlen bekommen hätten.

Zunehmende Nachfrage von Patienten

Wie sieht es am Patientenende aus? Lässt man sich schon bei leichten Beschwerden ein neues Knie implantieren? Ist es gar eine „Trend-OP“? Prof. Maus lacht. „Nein, eine Trend-OP ist das nicht. Es gibt ja klare Vorgaben und Kriterien, wann die Voraussetzungen für eine Implantation überhaupt gegeben sind. Diese Daten werden über eine externe Qualitätssicherung erfasst, ausgewertet und stichprobenartig überprüft. Grundsätzlich ist es, auch wenn die Indikation gestellt und auch richtig gestellt ist, immer noch Sache des Patienten zu entscheiden, ob er sich operieren lässt oder nicht.“

Und? Verlangen Patienten schneller ein neues Knie? „Ja, die Anspruchshaltung ist schon eine andere geworden, was die Beschwerdefreiheit im Alltag angeht und auch, was andere Tätigkeiten betrifft. Besonders von Jüngeren wird daher gesagt, ich möchte mit den Schmerzen nicht mehr leben, ich hätte jetzt gerne ein neues Gelenk. Andererseits haben wird auch Patienten, die kommen erst dann mit Kniebeschwerden zu uns, wenn sie feststellen: ,Ich kann jetzt nicht mehr Fahrrad fahren, jetzt ist es soweit, jetzt brauche ich ein neues Knie.‘“

Allerdings sähen er und seine Kollegen natürlich nur eine Auswahl an Patienten. Diejenigen, die sich oft zuvor schon bei niedergelassenen Ärzten vorgestellt haben und bei denen andere Behandlungsmethoden ausgeschöpft sind.

Prof. Maus vermutet zudem, dass die langjährigen Erfahrungen mit Knieendoprothesen eine Rolle spielen. Das Vertrauen in das Implantat und die Technik dahinter sei vorhanden und nehme zu. Aber: „Gerade bei jüngeren Patienten muss man sagen: ,Ja, wir können jetzt eine Prothese einsetzen, aber Sie müssen sich bewusst sein, dass es wahrscheinlich ist, dass Sie sich irgendwann einer Wechseloperation unterziehen müssen.‘ Dann muss der Patient entscheiden, ob er trotz des im langfristigen Verlauf vorhandenen Wechselrisikos jetzt beschwerdefrei sein möchte und sich der Operation unterzieht.”

Allerdings müssten sich die Patienten auch über die Grenzen eines Implantats im Klaren sein: „Es geht eben nicht alles mit einem künstlichen Knie, was sich Patienten vorstellen oder wünschen. Alpines Klettern oder alpines Skifahren, aber auch Sportarten mit starken Stoßbelastungen für die Gelenke sind nicht empfehlenswert, weil diese Belastungen die Haltbarkeit des Gelenkes und die Verbindung des Implantates zum Knochen zu stark belasten können.“

Risiko Revisionsoperation

Revisionsoperationen nach Landkreisen

(Eingriffe je 100.000 Einwohner: von GRÜN= wenige Fälle bis ROT= auffällig viele Fälle)

Für die genauen Zahlen klicken Sie auf den gewünschten Landkreis

Auf den ersten Blick erkennbar: Die relative Zahl der Revisions-Operationen liegt im Landkreis Vechta deutlich über der in den angrenzenden Landkreisen. Ein Blick auf die „Weiße Liste“ der Bertelsmann-Stiftung, in der Anzahl und Qualität der Behandlungen abgebildet werden, gibt mögliche Hinweise auf die Gründe. Im Umland von Vechta gibt es zwar zahlreiche Kliniken, die eine Erstimplantation eines künstlichen Kniegelenks anbieten. Im Landkreis Vechta selbst kann allerdings nur das Krankenhaus St. Elisabeth in Damme mit einer durchschnittlichen Zahl an Operationen aufwarten. Hier gab es im Jahr 2016 insgesamt 175 Behandlungsfälle. In den Häusern in Lohne und Vechta jedoch werden nur 96 beziehungsweise 94 derartige Behandlungsfälle verzeichnet, womit zwar die Mindestmengenregelung von 50 Fällen pro Jahr eingehalten wird. Dennoch gelten die Zahlen im Vergleich nur als unterdurchschnittlich.

Dies muss nicht automatisch eine schlechtere Behandlungsqualität bedeuten, wie die Qualitätsbewertungen der „Weißen Liste“ zeigen. Allerdings ist anzunehmen, dass mit mehr Eingriffen auch eine größere Routine einhergeht, welche das Risiko späterer Probleme mit der Prothese reduziert. Zum Vergleich: An der Paracelsus-Klinik in Bremen wurden 2016 insgesamt 587 solcher Eingriffe vorgenommen, am St.-Josefs-Hospital in Cloppenburg derer 283 und am Pius-Hospital in Oldenburg 233.

Die Krankenkassen müssen die Kosten der Knie-Operation nicht übernehmen, wenn die Klinik die Mindestmenge von 50 Knieprothesen unterschreitet. Laut Christian Günster, Statistiker beim Wissenschaftlichen Institut der AOK (WIdO), wäre eine noch strengere Mindestmengenregelung mit Blick auf die Qualität von Behandlung und Ergebnis wünschenswert und auch angebracht: „Die Komplikationsraten in Häusern, die weniger als 100 Fälle pro Jahr behandeln, sind signifikant höher als die jener Kliniken, die darüberliegen.“

Dem Krankenhaus in Damme (175 Operationen in 2016) wird zudem eine Ergebnisqualität, damit ist die Beweglichkeit des Gelenks zum Zeitpunkt der Entlassung gemeint, von nur 80,6 Prozent bescheinigt – Tiefstwert im Oldenburger Land. Ob dies alles für die relativ hohe Zahl an Revisionsoperationen mitverantwortlich ist, kann allerdings nur vermutet werden, da die Behandlungsfälle sich wie bereits beschrieben auf den Wohnort des Patienten, nicht den Behandlungsort beziehen.

Die gesamte Weiße Liste finden Sie unter weisse-liste.de

Laut Christan Günster kommt es bei 3,6 Prozent der Patienten innerhalb des ersten Jahres zu einer erneuten Operation am Kniegelenk. Dabei unterscheiden sich die Kliniken deutlich. Während ein Viertel der Kliniken mit einer Rate von 2,1 Prozent und niedriger auskommt, weist das höchste Viertel Raten von 5,2 Prozent und mehr auf.

Was die Wahrscheinlichkeit einer Revisions-OP stark beeinflussen kann, ist zudem die Belastung, der das neue Knie ausgesetzt ist. Zieht man hierzu erneut den Anteil an körperlicher gegenüber nichtkörperlicher Arbeit heran, ist zu sehen, dass es wieder dort mehr Revisionsoperationen gibt, wo mehr körperlich gearbeitet wird. Und das führt ja, wie bereits erwähnt, auch zu einem Mehr an Erstimplantationen.

Außerdem spielt das Alter der Patienten eine Rolle, in dem sie ihre erste Knieendoprothese bekommen haben. „Beim jüngeren Patienten muss man in der Regel unterstellen, dass er insgesamt etwas gesünder ist. Damit ist der Ersteingriff generell nicht so komplikationsbehaftet wie er es bei einem älteren, vorerkrankten Patienten wäre“, erklärt Maus. Allerdings: „Im Verlauf ist es natürlich so, dass der jüngere Patient eine höhere Wahrscheinlichkeit hat, dass sich das Implantat lockert. Und das wird naturgemäß irgendwann eine Wechseloperation nach sich ziehen. Und dann steigt natürlich das Risiko. Wenn ich beispielsweise einer 80 Jahre alten Patientin, die bei kurzen Spaziergängen mit dem Rollator ihr Knie nicht mehr richtig belasten kann, ein Implantat einbaue, dann wird sie diese Prothese gar nicht so sehr belasten wie ein 50-Jähriger, der irgendeine Sportart betreibt oder beruflich und im Alltag noch aktiv ist, sodass er das Knie stärker belasten muss. Damit ist die Belastung für die Prothese natürlich bei jüngeren Patienten auf die Zeit gesehen deutlich stärker als bei älteren.“

Der 50-Jährige müsste sich also im Alter von 65 bis 70 Jahren erneut einer Operation zum Wechsel der Endoprothese unterziehen. Daten bestätigen: Ist die Zahl der Erstimplantationen bei jüngeren Patienten hoch, so ist es auch die der Wechsel-OPs. In den Landkreisen Cloppenburg und Vechta muss dieser Wechsel zudem relativ häufig bei ebenfalls noch jungen Patienten vorgenommen werden.

Individuelle Entscheidung, aber doch beeinflusst

Die Entscheidung für oder gegen ein künstliches Knie ist und bleibt eine individuelle. Kann ich es mir erlauben, im Job auszufallen? Kann ich mit dem „alten“ überhaupt noch arbeiten? Habe ich alle anderen Möglichkeiten ausgeschöpft? Und überwiegt der erwartete Erfolg die möglichen Risiken?

Doch wie gezeigt, gibt es durchaus gesellschaftliche Faktoren, die eine Rolle spielen: Die Art der Arbeit und damit die Belastung für die Gelenke oder die Verfügbarkeit konservativer Behandlungsmethoden durch einen höheren Versorgungsgrad an niedergelassenen Orthopäden etwa können die Entscheidung beeinflussen.

Eine höhere Operationsbereitschaft bei Ärzten, Krankenhäusern und Patienten – aus unterschiedlichen Motiven – ist aber nicht von der Hand zu weisen. Und das wird in Zukunft Folgen haben. Denn mit steigender Lebenserwartung und immer mehr Implantationen, gerade bei jüngeren Patienten, wird es in Zukunft auch mehr komplikationsbehaftete Wechseloperationen geben.

Was also tun?

Es mag abgedroschen klingen, aber wer sich früher mit seiner Gesundheit beschäftigt und etwas dafür tut, senkt sein persönliches Risiko, irgendwann auf ein künstliches Knie angewiesen zu sein. „Ob ich an Arthrose erkranke und mich dann operieren lassen muss, hat auch etwas mit der Lebensweise zu tun“, so Professor Maus: „Übergewicht etwa, ob ich Sport treibe und das auch schon in Kindertagen – das spielt eine Rolle.“ Aber: „Wir sind in Deutschland zum Glück aktuell nicht durch externe Einflüsse hinsichtlich des Einbaus eines künstlichen Gelenkes reglementiert. Also bleibt es die Entscheidung des Patienten bzw. die Entscheidung von Patient und Arzt, ob die Indikation zum Einbau eines Kunstgelenkes gegeben ist und die Operation erfolgen soll. Die Diskussion über den Einbau einer Endoprothese ab einem gewissen Alter hat wahrscheinlich jeder schon einmal gehört. Aber wer will über die Ansprüche und die Lebensweise des einzelnen Patienten entscheiden können. Und darüber, wie beweglich er im Alltag ist.“

Christian Günster vom WIdO pflichtet bei: „Adipositas etwa entwickelt sich zu einem immer größeren Problem. Wenn dann eine Gelenkprothese eingebaut werden muss, und das Gewicht nicht reduziert wird, kommt es in der Folge häufiger zu Problemen mit der Prothese.“

„Und natürlich sollte man nur in solchen Fällen operieren, in denen es auch indikatorisch geboten ist. Doch wir wissen ja auch nicht, was noch so kommt: Vielleicht gibt es irgendwann ein Nachfolgepräparat für Hyaluronsäure, also künstlicher Gelenkflüssigkeit, oder etwas anderes, was Kniebeschwerden komplett beseitigen kann oder sogar zum Knorpelaufbau führt. Das wäre natürlich genial. Aber das ist momentan so nicht in Sicht.“

Doch auch an der anderen Seite könnte man etwas tun: Mehr als 1000 Kliniken bieten die Implantation einer Knieendoprothese deutschlandweit an. Einige Häuser operieren allerdings so selten, dass sie die geforderte Mindestmenge von 50 Operationen im Jahr nicht oder nur knapp erreichen. Und diese Mindestmengen sind ohnehin umstritten: Die AOK etwa forderte in ihrem „Krankenhaus-Report 2017“ eine Erhöhung der Mindestmengen. „Ob ein Haus mit Kleinstmengen im Einzelfall gute oder schlechte Arbeit geleistet hat, ist statistisch nicht bewertbar und widerspricht dem grundlegenden Prinzip von Mindestmengen. Das gefährdet die Versorgung der Patienten“, sagt Jürgen Klauber, Geschäftsführer des WIdO, und Mitherausgeber des Krankenhaus-Reports. Schon jetzt gibt es Tendenzen zur Zentralisierung und Spezialisierung in Form von Zertifizierungen von Häusern als Endoprothetik-Zentren. Ein weiteres Anheben der Mindestmengen könnte nun dazu führen, dass einzelne Häuser ihre Endoprothetik aufgeben und Zentren entsprechend mehr Operationen ausführen würden.

Auch die Erstattung anderer Behandlungsmöglichkeiten könnte helfen, Operationen hinauszuzögern oder unnötig zu machen. Der Chefarzt aus NRW stimmt zu: „Würden konservative Therapien wieder und besser vergütet, würden wir ganz schnell sehen, dass die OP-Zahlen sinken.”

Björn Buske
Redakteur
Online-Redaktion
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